医疗保障制度改革的推广和深化给商业医疗保险带来了无限商机，据中消协的“消费者与保险”调查显示，在保险消费与保险需求上，选择医疗保险的均名列第一。但由于医疗保险涉及面广，专业性强，技术管理难度大，在保险实务中，存在着“医患合谋”现象。医患合谋是指保险患者与医院基于自身的利益，串通起来，合谋保险公司，骗取保险金。“医患合谋”先天具有隐蔽性，不易发现，防范“医患合谋”是举世公认的世界性难题。时下，“医患合谋”不仅影响到保险公司对医疗保险业务的开展，而且阻碍了医疗保障制度改革的进行，应引起业内人士和监管部门的重视。

　　一、“医患合谋”形成的内在原因

　　1、保险患者投机。一些有投机心理的保险患者自恃投保了医疗保险，借机小病大养，全面了解身体状况，出院时顺带家庭常备用的药品以及各类营养药物。有的甚至套取药品转手出售，谋取私利，更有个别利欲熏心的保险患者人情加重金买通个别医务人员，开出空白医疗单据自填，骗取保险金。

　　2、在利益的驱动下，医院迎合保险患者的投机需要。医院的经营方式是自主经营、自负盈亏的企业经营方式，其医护人员的工资、奖金及福利直接与医院各科室的经济收入挂钩，一些医务人员为了增加自己和医院的收入，往往对不够住院条件的但具有承担住院费用能力的保险患者动不动就动员住院，开“大处方”，滥施高科技医疗检查，甚至一而再的重复检查，以增加收入。

　　3、保险公司遥控医疗风险能力十分有限。首先，保险患者究竟是按门诊治疗还是非住院治疗不可，属于一种软指标，无明显区分界线，这样就使一些可住院也可完全门诊的保险患者选择住院，而保险公司由于受缺少医学专业知识及医学专业人才的限制，无权威性的严辞说明保险患者去选择门诊。其次，何种病究竟适用那种药，有无必要用王牌药以及剂量多少的掌握并不是一般保险理赔人员能知晓的。

　　二、应对“医患合谋”的对策

　　1、制订特别条款，费用控制保险患者投机。这些条款主要应有：

    (1)免赔额条款，即在医疗保险中设立免赔额。这样做，一方面是金额较低的医疗费用被保险人在经济上可以承受，同时也可省去保险人因此而投入的大量工作；另一方面，免赔额的规定，可以促使被保险人加强对医疗费用的自我控制，避免不必要的浪费。

    (2)共保比例条款，即对超免赔额以上的医疗费用部分采用保险人与被保险人共同分摊的比例给付办法，比例给付既可按某一固定比例(如保险人承担80％，被保险人承担20％)给付，也可按累进比例给付，也就是指随着实际医疗费用支出的增大，保险人承担的比例进递增，被保险人自负的比例累进递减，但总自负额却在上升。这既有利于保障被保险人的经济利益，解除后顾之忧，也有利于保险人控制医疗费用。

    (3)给付限额条款，即对保险人医疗保险金的给付规定最高限额，以控制总支出水平，但是专门的以大病为永保对象的医疗保险除外。

    (4)惩罚条款，即若查出保险患者携带家庭常备药、营养滋补药及开有与己不相关的药，合同规定严惩措施，以打消保险患者的投机心理。

　　2、培训配备专业人员，加大理赔核查力度，严厉惩处保险投机。在保险公司内部医学专业人才缺乏的情况下，可考虑与医院的真诚合作，聘请医疗专家或者委托公估人鉴定医疗赔案，狠挤“水份”，一旦发现骗保，不仅骗保部分给予不赔，而且正常应赔部分也予少赔甚至不赔，同时取消其在以后的保险期限内享受医疗保险的权利，并予以媒体爆光，对骗赔者有一种威慑感。

　　3、与医院“约法三章”。即保险公司找一家信誉好的医院秉着互惠互利的原则签订合同，保险公司承诺保险患者到该医院就诊，医疗费用由保险公司支付，医院承诺不滥开药，滥用高科技术，同时约定违约的惩罚性措施以及如实履约的鼓励性奖励。这样，医院在医治保险患者时就得权衡得失，不敢轻易与保险患者合谋，否则，不仅丧失了大量固定长期的保险患者，而且要支付出约定的违约金。

　　4、保险监管部门应尽快制订并出台有关的法律、法规，规范保险患者与医院的行为。